Rimodellamento mammella residua - dott. Mauro Schiavon - Dott. Mauro Schiavon

Vai ai contenuti
DOTT. MAURO SCHIAVON
Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Specialista in Chirurgia della Mano
RIMODELLAMENTO DEL TESSUTO MAMMARIO RESIDUO A SEGUITO DI QUADRANTECTOMIA
La chirurgia conservativa della mammella (quadrantectomia) consiste nell’asportazione della neoplasia con un margine di tessuto sano attorno (auspicabile 1 cm) conservando il restante tessuto mammario. È stata dimostrata un’efficacia terapeutica pari a quella della mastectomia se associata a trattamento Radioterapico.
La scelta tra eseguire una mastectomia e una chirurgia conservativa dipende dalla diffusione del tumore dentro la mammella, cioè dal volume del tumore in rapporto a quello della mammella, dai rischi di recidiva locale del tumore e dal risultato estetico che si può ottenere con ciascuna delle due metodiche. La scelta tra mastectomia e quadrantectomia viene fatta insieme da Chirurgo Oncologo e Chirurgo Plastico.
Dal punto di vista ricostruttivo per la scelta sono valutati alcuni parametri oggettivi:
  • Dimensioni del tumore
  • Volume della mammella
  • Rapporto tra volume della mammella ed entità dell’asportazione
  • Localizzazione del tumore nella mammella
Dimensione del Tumore: Ad esempio, tumori grandi necessitano di interventi chirurgici con cicatrici di maggiori dimensioni, necessità di mobilizzazione di lembi di tessuto per la ricostruzione, e quindi sono più probabili asimmetrie eseguendo una quadrantectomia.
Volume della mammella: Mammelle piccole hanno generalmente risultati ricostruttivi peggiori dopo una quadrantectomia.
Rapporto tra volume della mammella ed entità dell’asportazione: Uno studio che confronta i risultati ricostruttivi in relazione alla percentuale di tessuto asportato ha dimostrato che i risultati peggiori si hanno quando viene asportato oltre il 20% del tessuto mammario (Goldwing R New Engl J Med 317:1711, 1987; Partial Breast Reconstruction: Current perspectives. A. Losken, M. Hamdi. Atlanta,Gent. PRSJ sept 2009; Oncoplastic breast surgery e A guide to good practice On behalf of the Association of Breast Surgery at BASO, BAPRAS and the Training Interface Group in Breast Surgery* Royal College of Surgeons, 35e43 Lincoln’s Inn Fields, London WC2A 3PE, UK)
Localizzazione del tumore nella mammella: Tumori localizzati nel quadrante supero esterno determinano generalmente risultati ricostruttivi migliori di quelli localizzati nei quadranti interni.
Secondo alcuni studi, il 20-30% degli interventi conservativi presentano risultati ricostruttivi poco soddisfacenti (Pearl RM et al PRS 76, 1985. Matory WE et al PRS 85, 1990).
La radioterapia, che è sempre necessaria dopo una quadrantectomia per assicurare un completo controllo oncologico della malattia, ha un effetto importante sul risultato ricostruttivo poiché i tessuti trattati vengono danneggiati e diventano fibrosi, duri, con una vascolarizzazione anomala.
La mammella può essere divisa in quadranti tracciando una croce con le branche di uguale lunghezza che abbia il centro in corrispondenza del capezzolo. In questo modo s’individuano quattro “quadranti” definiti come Quadrante Supero Interno, Quadrante Supero Esterno, Quadrante Infero Interno e Quadrante Infero Esterno. Infine, in corrispondenza del Complesso Areola Capezzolo (CAC) si localizza un altro quadrante identificato come Centrale (Fig.1).

Consiste nell'asportazione della neoplasia conservando il restante tessuto mammario
Fig. 1 Dividendo la mammella in 5 quadranti: quadrante superiore esterno, quadrante superiore interno, quadrante inferiore esterno, quadrante inferiore interno e quadrante centrale, come rappresentato dalla figura centrale, si potranno schematizzare i possibili rimodellamenti ghiandolari a seconda di dove si localizza la neoplasia. La stella nera rappresenta la sede della neoplasia e l’area arancio la parte di tessuto ghiandolare rimossa ad opera del Chirurgo Oncologo al fine di eradicare la malattia.

Dopo l’asportazione della parte di mammella interessata dal tumore da parte del Chirurgo Oncologo, con margini di resezioni adeguati, valutati intra-operatoriamente, il Chirurgo Plastico ha il compito di ridare alla mammella un aspetto piacevole e una forma il più possibile simile a quella della mammella controlaterale.
Le deformità che il Chirurgo Ricostruttivo si trova ad affrontare dopo la quadrantectomia sono fondamentalmente di due tipi:
  • Deficit di cute e/o di tessuto ghiandolare;
  • Distorsione e/o dislocazione del complesso areola-capezzolo (CAC);

TECNICHE RICOSTRUTTIVE
Molte delle procedure ricostruttive impiegate nel rimodellamento della mammella sottoposta a quadrantectomia derivano da tecniche di mastoplastica utilizzate in chirurgia estetica (Fig. 1).
Il primo obiettivo del Chirurgo Plastico è quello di ripristinare la forma della mammella e di riposizionare il CAC nella sua posizione ideale. Il modello che si cerca di eguagliare, è la mammella controlaterale, con lo scopo di ottenere la naturale simmetria in termini di posizione e di volumi.

RIMODELLAMENTO DELLA MAMMELLA RESIDUA
Il difetto da riparare ha spesso una forma ad “iceberg”, cioè una piccola porzione di cute asportata sottende un’ampia perdita di tessuto ghiandolo-adiposo (Fig. 2).


Fig.2 Dopo la quadrantectomia, che interessa in questo caso il QQSI, lo scollamento e l’affrontamento del residuo tessuto adipoghiandolare, in color grigio chiaro, permette il ripristino del cono mammario ovviamente di dimensioni ridotte. La cute sovrastante si adatterà alla nuova conformazione.

È necessario quindi operare una ridistribuzione della ghiandola residua mediante scollamento sovra e sottoghiandolare e affrontamento dei margini di escissione, ove possibile (Fig. 3 e Fig. 4). In altri casi si ricorre a lembi adipo-ghiandolari locali o più raramente a lembi prelevati da altre aree del corpo. Il rimodellamento può prevedere delle cicatrici aggiuntive rispetto alla cicatrice iniziale, ad esempio per la centralizzazione del CAC.
La dislocazione del CAC è conseguente al deficit tessutale in sede di escissione della neoplasia. La centralizzazione del CAC si ottiene eseguendo una disepitelizzazione periareolare (ovvero rimuovendo della pelle attorno all’areola e suturando così da riportare il CAC in posizione centrale).
A volte è preferibile spezzare la cicatrice della quadrantectomia con l’esecuzione di plastiche a “Z” di allungamento, con il risultato di una cicatrice a “zig-zag” per rendere meno evidenti eventuali retrazioni del CAC in senso laterale. In alcuni casi queste due opzioni possono coesistere (Fig. 3).


Verrà ora presa in esame la ricostruzione dopo asportazioni (quadrantectomie) localizzate nei diversi quadranti della mammella.

QUADRANTECTOMIA CENTRALE
L’escissione del quadrante centrale della mammella comporta l’asportazione del CAC e del tessuto ghiandolo-adiposo sottostante fino alla fascia muscolare, alterando profondamente l’anatomia del cono mammario, e pregiudicandone forma, proiezione e profilo.
La tecnica ricostruttiva che meglio si addice a ripristinare la forma per mammelle di piccole dimensioni consiste nell’avanzamento – rotazione di un lembo dermoghiandolare dal polo inferiore della mammella a colmare la perdita di sostanza e, quindi, la relativa cicatrice a forma di grande virgola che va dall’areola al solco sottomammario e in parte segue lateralmente quest’ultimo (Fig. 4).

Fig. 4

Un’altra tecnica che può essere impiegata sia in pazienti con mammelle piccole che con mammelle di grandi dimensioni è l’utilizzo della sutura round-block. Il parenchima residuo viene scollato e suturato per piani con la tecnica a “borsa di tabacco” chiudendo concentricamente la perdita di tessuto. I risultati estetici ottenuti con questa metodica non sono sempre soddisfacenti perché a volte si perde parte della proiezione della mammella.

QUADRANTECTOMIA AI QUADRANTI SUPERIORI
L’exeresi di tumori localizzati al disopra dell’areola, seguita da semplice avvicinamento diretto dei margini cutanei di escissione, dà risultati non sempre soddisfacenti. Solo in pazienti con mammelle di grandi dimensioni, talvolta è possibile adottare questa soluzione, ottenendo discreti risultati sia dal punto di vista cicatriziale che della forma della mammella. In altri casi, è possibile eseguire un intervento di miglioramento degli esiti utilizzando la lipostruttura eseguendo un ulteriore intervento chirurgico dopo la radioterapia.
Per piccoli tumori situati immediatamente a ridosso dell’areola, un risultato estetico di buona qualità si ottiene mediante il sollevamento del CAC per riempire il difetto con un lembo adipo-ghiandolare (Fig. 5).

Fig. 5

Per tumori di dimensioni maggiori o per localizzazioni più distanti dal CAC, sempre lungo la linea emitelica (linea immaginaria verticale che passa per il capezzolo), uno scollamento e affrontamento dei margini di escissione andranno a riparare il deficit di tessuto; si sutura la breccia cutanea e, valutata la dislocazione del CAC, si procede con la disepitelizzazione per l’eventuale centralizzazione.

QUADRANTECTOMIA SUPERO – ESTERNA
I tumori localizzati a livello del quadrante supero–esterno, sono i più frequenti; la ricostruzione post quadrantectomia in questa sede dà generalmente buoni risultati. Il più delle volte è sufficiente scollare dal piano muscolare i margini della ghiandola residua, per poi affrontarli mediante una sutura per piani anatomici. È spesso necessario provvedere alla centralizzazione del CAC, mediante disepitelizzazione periareolare e/o plastica a “Z” (Fig. 6).


Fig 6

Qualora le deformità residue siano importanti o qualora il tessuto rimanente non fosse sufficiente a colmare la perdita di sostanza senza alterare la forma della mammella, si può ricorrere a lembi loco-regionali fascio-cutanei o muscolo-fascio-cutanei prelevati dal dorso (lembo di m. gran dorsale o lembi basati su vasi perforanti, Fig.7).


Fig.7

QUADRANTE SUPERO - INTERNA
Il quadrante supero–interno della mammella è considerato una sede “difficile” per il rimodellamento post quadrantectomia in quanto normalmente, a differenza del quadrante esterno, non si ha un eccesso di tessuto adiposo tale da ottenere la giusta proiezione con la sola chiusura diretta dei margini di escissione.
Per neoformazioni di piccole dimensioni, posizionate a ridosso del CAC, talvolta è sufficiente mobilizzare il CAC per riparare il difetto. Per difetti più ampi è preferibile mobilizzare dei lembi dermo-ghiandolari e correggere un eventuale deficit residuo dopo almeno 6 mesi dalla radioterapia mediante lipostruttura (Fig. 8).


Fig. 8

QUADRANTECTOMIA INFERIORI
L’escissione di un tumore a questo livello, seguita dall’affrontamento dei margini, diminuisce la distanza verticale areola – solco sottomammario, ed altera inevitabilmente la convessità della metà inferiore della mammella. Così facendo, la forma della mammella risulterebbe alquanto alterata, a prescindere dal volume iniziale.
Per ovviare a ciò, si programma l’escissione del tumore procedendo come si stesse eseguendo una mastoplastica di riduzione a peduncolo superiore in cui normalmente si asporta una “parte” di pelle e ghiandola, corrispondente proprio ai quadranti inferiori della mammella (Fig. 9).


[image:image-10]
Fig. 9

È quasi sempre necessario un intervento anche sulla mammella contro laterale per migliorare la simmetria. Su mammelle di medio/grandi dimensioni, la metodica offre il vantaggio di operare exeresi ghiandolari più ampie rispetto alla normale quadrantectomia e di migliorare generalmente l’aspetto della mammella.
Nei difetti di minori dimensioni posti nei QIE la sutura del tessuto residuo associata al riposizionamento del CAC, dà risultati estetici accettabili, con deformità della mammella contenute e una discreta simmetria (Fig. 10).


Fig. 10

In caso di deformità residue (soprattutto nei quadranti interni) si potrà ricorrere a correzione mediante lipostruttura in un secondo tempo. Qualora le deformità residue siano importanti o qualora il tessuto rimanente dopo la quadrantectomia non fosse sufficiente a colmare la perdita di sostanza senza alterare comunque la forma della mammella, si può ricorrere a lembi loco-regionali fascio-cutanei o muscolo-fascio-cutanei (lembo di m. gran dorsale o lembi basati su vasi perforanti dell’arteria toraco-dorsale (Fig. 11).


Fig. 11

Tra i lembi fasciocutanei si menziona in particolare un lembo che ha la sua base centralmente verso lo sterno e termina nella parte laterale del tronco che prende il nome dal suo ideatore: ¨Lembo di Holmström” (Fig.12). Il lembo ha il solco sottomammario come centro e comprende qualche centimetro di tessuto mammario al di sopra del solco e qualche centimetro di tessuto toracico al di sotto del solco stesso, per una larghezza di 5-8 cm circa, variabile con le dimensioni della mammella. Il tessuto viene lasciato attaccato al torace nella parte verso lo sterno, sollevato lateralmente e ruotato verso la mammella per riuscire a colmare i difetti presenti. L’area di prelievo del lembo viene suturata direttamente.


Fig. 12

LIPOSTRUTTURA
Nel caso, dopo la quadrantectomia e la ricostruzione residuassero difetti evidenti, è possibile una correzione o quantomeno un miglioramento del risultato, utilizzando la lipostruttura, cioè il trasferimento di tessuto adiposo da una parte all’altra del corpo. Le sedi di prelievo del grasso più utilizzate sono l’addome, i fianchi, le cosce, l’interno delle ginocchia. Il tessuto adiposo viene prelevato attraverso incisioni di pochi millimetri con apposite cannule e inserito nell’area mammaria e nel difetto da correggere, sempre mediante cannule che perforano la cute con forellini del diametro di 1-2 mm circa.
È importante sapere che circa il 50% del tessuto trasferito va incontro a morte cellulare e quindi viene eliminato dall’organismo. Ciò significa che spesso, per ottenere la correzione o il miglioramento del difetto, l’intervento deve essere ripetuto più di una volta. La letteratura recente è concorde nel ritenere che non vi siano correlazioni tra lipostruttura e neoplasia mammaria.

MODIFICHE DELLA MAMMELLA RIMODELLATA IN SEGUITO A RADIOTERAPIA
La radioterapia è il completamento indispensabile della chirurgia conservativa nel carcinoma mammario. È necessaria per eliminare possibili cellule neoplastiche residue dopo l’intervento chirurgico. La radioterapia determina alcuni danni a livello dei tessuti trattati:
  • eritema (arrossamento della pelle) che in genere scompare con il passare del tempo;
  • danni al microcircolo e fibrosi dei tessuti che rendono più rischiosi eventuali interventi correttivi in termini di capacità di guarigione delle ferite;
  • fibrosi tissutale e/o liponecrosi (morte delle cellule adipose) che possono indurre distorsione o rimaneggiamento del parenchima mammario anche laddove sia stato eseguito un intervento immediato di rimodellamento.
Simmetrizzazione controlaterale: Frequentemente esiste anche prima dell’intervento un certo grado di asimmetria tra le mammelle. Il deficit di tessuto mammario che si viene a creare dopo la quadrantectomia può aumentare la differenza di volume. Ciò può richiedere una mastoplastica di simmetrizzazione sulla mammella sana.

COMPLICANZE PRINCIPALI
Come ogni procedura chirurgica anche l’intervento di rimodellamento dopo quadrantectomia può dare luogo a complicazioni. Si distinguono complicazioni anestesiologiche (che verranno discusse durante il colloquio con il Medico Anestesista), e complicazioni chirurgiche, generali e specifiche per l’intervento in oggetto.
Fra le complicazioni di carattere generale, non legate cioè solo a questo intervento ma possibili in ogni intervento chirurgico, sono da ricordare l'infezione, l’emorragia, l'ematoma, il sieroma, la deiscenza di parte delle suture e la tromboembolia.
L’infezione si manifesta con dolore, arrossamento della pelle e gonfiore accompagnati o meno da febbre e viene trattata generalmente con antibiotici, medicazioni locali e, solo raramente, richiede un intervento chirurgico. Può determinare necrosi di aree di tessuto e conseguenti cicatrici di scadente qualità e/o alterazioni della forma della mammella.
La formazione di ematomi (raccolte di sangue in profondità) o sieromi (raccolte di siero) si può verificare nei primi giorni dopo l'intervento. L’ematoma si manifesta con l'insorgenza di repentini aumenti di volume e/o di forti dolori localizzati ad una mammella; il sieroma si manifesta con una sintomatologia meno acuta e più tardiva. Il posizionamento di drenaggi è finalizzato a limitare il rischio di tali complicazioni. A volte gli ematomi possono richiedere l’aspirazione con siringa o l’evacuazione mediante riapertura di un tratto o di tutta la ferita chirurgica anche con necessità di ritornare in S.O.
La riapertura spontanea della ferita (deiscenza) può avvenire in particolare all’incrocio delle suture, in zone di aumentata tensione ed è più frequente nelle pazienti diabetiche e fumatrici. Spesso guarisce spontaneamente con medicazioni; più raramente necessita di una nuova sutura.
Nel caso di insorgenza di problematiche nella guarigione delle ferite vi è il rischio di ritardare la terapia radiante che non può essere iniziata finché le ferite non siano guarite.
Le flebiti e le tromboembolie sono molto rare dopo interventi di rimodellamento post quadrantectomia/simmetrizzazione controlaterale, soprattutto in donne a basso rischio e mobilizzate precocemente. Viene normalmente predisposta una profilassi sia meccanica intraoperatoria che farmacologica postoperatoria per ridurre il rischio di tromboembolie, che comunque non viene mai azzerato.
Fra le complicanze specifiche del rimodellamento mammario sono da segnalare la liponecrosi, la necrosi del complesso areola-capezzolo (CAC), la perdita di sensibilità del CAC.
Liponecrosi (cioè morte delle cellule adipose): La necrosi di una parte del grasso mammario si può manifestare precocemente con la fuoriuscita di liquido oleoso dalla ferita chirurgica, ovvero a distanza di tempo con la possibile formazione di noduli fibrosi, indurimenti e calcificazioni e/o con un avvallamento della superficie della mammella, spesso asintomatica, solo raramente dolorosa.
Necrosi del CAC: Dopo interventi di rimodellamento in cui debbano essere effettuati scollamenti importanti con mobilizzazione di porzioni abbondanti di tessuto, può verificarsi, anche se di rado, la necrosi di parte o di tutta l'areola o del mantello cutaneo.
Tale evenienza richiede un iniziale trattamento conservativo con medicazioni, seguito, se opportuno, da un intervento di debridment/ricostruzione.
Perdita di Sensibilità del CAC: Dopo intervento di quadrantectomia, a seconda della posizione del parenchima asportato, è possibile che la sensibilità del capezzolo ed eventualmente della cute della mammella risulti temporaneamente diminuite o comunque alterate. Con il passare delle settimane la sensibilità può essere recuperata. In alcuni casi, la sensibilità del capezzolo e dell’areola può essere perduta per sempre.

CICATRICI ED ALTRE SEQUELE
Inevitabilmente l'intervento produce delle cicatrici cutanee permanenti la cui estensione dipende dalla sede e dalle dimensioni del tumore e dalle manovre di rimodellamento necessarie a ricostituire il cono mammario. La qualità delle cicatrici varia con il passare dei mesi fino a circa un anno dall’intervento e dipende in gran parte dalla reattività cutanea individuale. Generalmente la loro visibilità diminuisce con il tempo. La radioterapia postoperatoria può peggiorare l’aspetto della cicatrice.
Alcune pazienti, a causa di una eccessiva reattività cutanea, possono sviluppare cicatrici arrossate o rilevate e perciò facilmente visibili, che durano diversi mesi o sono permanenti (cicatrici ipertrofiche) o cicatrici più ampie della ferita chirurgica (cicatrici ipotrofiche). Si tratta di un'evenienza non prevedibile, seppure di raro riscontro.
In casi di particolare predisposizione individuale le cicatrici si estendono oltre i limiti dell’incisione chirurgica (cheloidi) e rappresentano un processo patologico di difficile trattamento.All'intervento possono esitare delle asimmetrie della forma o del volume delle mammelle, o dell'orientamento dei capezzoli.
Oltre alla normale diminuzione del volume della mammella operata, che può determinare un’asimmetria volumetrica, dopo un intervento di chirurgia conservativa possono residuare dei difetti estetici nel 20-30% dei casi ed in particolare:
  • Difetti di forma
  • Difetti di volume
  • Dislocazione del CAC
  • Esiti cicatriziali antiestetici (cicatrici ipertrofiche, retraenti, evidenti)
  • Asimmetrie evidenti
  • Aree di depressione o di appiattimento della rotondità del profilo mammario
Nel caso si realizzino queste evenienze e siano evidenti a tal punto da costituire un problema per la paziente, si potrà intraprendere un trattamento volto a correggere il difetto o almeno a renderlo meno evidente. Il trattamento sarà diverso nei diversi casi e mirato al tipo di difetto da trattare.

DECORSO POST-OPERATORIO
Nel periodo post-operatorio si potrà avvertire in regione mammaria un certo dolore, dominabile con comuni analgesici, che regredirà nel giro di alcuni giorni; è bene evitare sforzi con i muscoli pettorali e le braccia nei primi giorni.
I drenaggi, se presenti, vengono rimossi quando la quantità di drenato nelle 24 ore è inferiore ai 30-40 cc.; le medicazioni possono essere lasciate in sede per alcuni giorni. È opportuno riposare su due cuscini in modo da mantenere elevati il capo e le spalle. È fortemente consigliata l’astensione dal fumo per almeno due settimane: colpi di tosse in questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello delle parti operate, oltre a provocare maggiore dolore. Per i primi quattro-cinque giorni post-operatori è bene proseguire l’assunzione di antibiotici, nel caso siano stati prescritti.
Dovrà essere eseguita, quando il Chirurgo lo riterrà opportuno, una terapia per la prevenzione della tromboembolia da protrarre per qualche settimana. Per la prima settimana è sconsigliata la guida. I primi punti di sutura verranno asportati 7-10 giorni dopo l'intervento. La prima doccia di pulizia completa potrà essere praticata solo dopo tale periodo. Per le prime 2 settimane si dovranno evitare ampi movimenti delle braccia e il sollevamento di pesi.
Anche l'attività sessuale dovrà essere interrotta e ripresa con cautela dopo tale periodo. Dovrà essere indossato un apposito reggiseno prescritto dal chirurgo che dovrà essere acquistato prima del ricovero in ospedale. Esso sarà utilizzato giorno e notte per circa 45 giorni.

PRECAUZIONI DURANTE LA CONVALESCENZA
Dopo la rimozione delle suture può essere ripresa l'attività lavorativa, con ritmi moderati per un’ulteriore settimana. Per almeno due mesi si dovrà evitare l’attività sportiva e l’esposizione a eccessive fonti di calore (es. sauna). Durante tale periodo, inoltre, si dovrà, se prescritto, indossare notte e giorno un reggiseno a scopo contenitivo. Infine, è bene evitare di dormire in posizione prona (ossia a pancia in giù).
A cura del dott. Mauro Schiavon, chirurgo plastico ed estetico
Opera a Udine presso il Policlinico "Città di Udine"
RICHIEDI INFORMAZIONI
Torna ai contenuti