DOTT. MAURO SCHIAVON
Specialista in Chirurgia Plastica, Ricostruttiva ed Estetica
Specialista in Chirurgia della Mano
Specialista in Chirurgia della Mano
INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA
L'intervento di mastoplastica additiva viene eseguito per aumentare il volume del seno nel caso di mammelle che non si sono mai sviluppate oppure di mammelle svuotate ed eventualmente discese a seguito di allattamenti o di cali ponderali, in questo caso eseguendo anche un rimodellamento del seno chiamato mastopessi.In altri casi l’intervento di aumento del volume del seno viene eseguito per correggere un’asimmetria delle mammelle.
Si può ottenere un aumento del volume mammario utilizzando delle protesi oppure utilizzando del proprio grasso trasferito da una parte all’altre del corpo.
PRIMO METODO: AUMENTO DEL VOLUME DEL SENO CON UTILIZZO DI PROTESI MAMMARIE
L’intervento di aumento del volume del seno consiste, in questo caso, nell'inserimento di protesi - sotto alla ghiandola mammaria, oppure sotto il muscolo grande pettorale - e può conferire al seno caratteristiche di consistenza, rotondità e proiezione tali da renderlo di aspetto più gradevole. Differenze apprezzabili di volume fra le due mammelle possono venir corrette mediante l'inserimento di protesi di volume diverso; in questi casi, peraltro, una simmetria perfetta è impossibile da ottenere. Il semplice inserimento di protesi non corregge l’orientamento dei complessi areola-capezzolo.
ANESTESIA PER L'INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA
La scelta del tipo di anestesia nell'intervento di aumento del volume del seno dipende dal singolo caso clinico e dalla tecnica prescelta. Lintervento viene generalmente eseguito in anestesia generale. A questo proposito avrà luogo uno specifico colloquio con il Medico Anestesista.
MODALITÀ DI ESECUZIONE DELL'INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA
Secondo le caratteristiche della paziente, delle mammelle e le preferenze della donna potranno variare:- la sede dell'incisione cutanea per l'inserimento della protesi (a livello del solco sottomammario, in corrispondenza dell'areola, o, raramente, all’ascella);
- la sede di impianto della stessa (sottoghiandolare o sottomuscolare);
- il tipo, la forma ed il volume delle protesi.
In ogni caso, attraverso l’incisione cutanea, verrà allestita una tasca per alloggiare la protesi, che potrà essere di forma rotonda o anatomica, delle dimensioni concordate, che verrà centrata sotto il capezzolo. La sutura della pelle viene di norma eseguita con particolari accorgimenti per rendere meno evidenti le cicatrici. Solitamente vengono posizionati dei drenaggi aspirativi che fuoriescono, di norma, all’ascella.
In linea di massima, nel caso di aumento del volume del seno con protesi, si preferisce inserire la stessa sotto la ghiandola quando lo spessore dei tessuti garantisce un’adeguata copertura della protesi in uso. Vengono invece inserite sotto il muscolo pettorale in soggetti molto magri o con ghiandole poco rappresentate.
L'intervento di mastopessi può essere associato all'impianto delle protesi nei casi in cui le mammelle, oltre che di volume ridotto, siano eccessivamente rilassate (ptosi mammaria). La mastopessi consiste nell'asportazione della pelle in eccesso e nel contemporaneo rimodellamento della ghiandola.
Nei casi di rilassamento del seno meno accentuato è sufficiente procedere all'asportazione di un settore di pelle mediante un'incisione circolare attorno all'areola; in questo caso, ovviamente, le protesi verranno inserite attraverso la stessa incisione. Nei casi di ptosi più accentuate è invece necessario asportare una quantità maggiore di pelle: in tal caso oltre alla cicatrice peri-areolare verrà prodotta anche una cicatrice verticale (fra l'areola e il solco inferiore della mammella) e talora, in aggiunta, una cicatrice, di lunghezza variabile, a livello del solco sottomammario.
DURATA DELL'INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA
La durata dell'intervento per l'aumento del volume del seno con protesi può variare da un'ora e mezza alle tre ore ed oltre, secondo che si proceda rispettivamente al semplice inserimento delle protesi dietro alle ghiandole o in sede retromuscolare o a rimodellamenti complessi.
DECORSO POST-OPERATORIO
Nel periodo post-operatorio potrà essere avvertito in regione pettorale un certo dolore, più accentuato nel caso in cui le protesi siano state posizionate sotto il muscolo gran pettorale, che regredirà nel giro di pochi giorni.
In caso siano stati posizionati, i drenaggi aspirativi vengono solitamente rimossi dopo 12-48 ore. Nel caso sia stata eseguita una medicazione, questa può essere rimossa dopo alcuni giorni e può essere sostituita dal reggiseno prescritto dal chirurgo che dovrà essere utilizzato giorno e notte per circa un mese. Può essere prescritta, se ritenuto opportuno, per alcune settimane l’uso di una fascia elastica contenitiva allo scopo di mantenere posizionate le protesi nella sede opportuna. Per alcuni giorni dopo l’intervento può rendersi necessaria la prosecuzione della terapia antibiotica.
Per i primi tre-quattro giorni post-operatori è raccomandato il riposo, con particolare attenzione a non utilizzare i muscoli pettorali (ad esempio non forzare sulle braccia per alzarsi dal letto, non sollevare pesi). A letto è bene riposare con il busto rialzato. Dovrà inoltre essere evitato il fumo: colpi di tosse in questo periodo potrebbero indurre sanguinamenti a livello delle parti operate.
Per la prima settimana dovrà essere evitata la guida di veicoli. In caso siano stati posizionati punti cutanei, verranno rimossi 7-10 giorni dopo l'intervento. La prima doccia di pulizia completa potrà essere praticata solo dopo tale periodo.
Per le prime 2 settimane dovranno essere evitati ampi movimenti con le braccia, il sollevamento di pesi e l'attività sessuale, che potrà essere ripresa con cautela dopo tale periodo.
RISULTATI DELL'INTERVENTO DI MASTOPLASTICA ADDITIVA
Il gonfiore successivo all’intervento non rende valutabile il risultato dell'intervento per qualche mese, ed il risultato definitivo risulta pienamente evidente sei mesi circa dopo l'intervento.
È sempre auspicabile l’ottenimento di un risultato naturale; ciò significa ottenere una giusta proporzione fra le dimensioni della mammella e la struttura fisica della paziente. Non sempre tuttavia questo è possibile: in particolare nelle donne magre, con ghiandole mammarie poco sviluppate, la protesi può risultare maggiormente apprezzabile nei suoi profili. Ciò può determinare un aspetto artificioso non solo al tatto ma anche alla vista, talora sotto forma di ondulazioni superficiali della pelle (“rippling”- “wrinkling”). In questi casi è preferibile inserire una protesi di dimensioni limitate, che non sempre risolvono però il problema del rippling.
Il risultato ottenuto è suscettibile di variazioni nel tempo in relazione a possibili gravidanze, allattamenti, variazioni ponderali ed invecchiamento. Col passare degli anni la parete delle protesi può subire delle alterazioni che rendono possibile la trasudazione del contenuto all'esterno e più facile la rottura a seguito a traumi diretti. Per tale motivo è consigliabile, a scopo precauzionale, una visita di controllo una volta all'anno. Le ditte produttrici consigliano la sostituzione delle protesi dieci anni dopo il loro inserimento.
CICATRICI ED ALTRE SEQUELE
Le cicatrici cutanee residuate all'intervento di aumento del volume del seno con protesi sono generalmente poco visibili, anche perché situate in pieghe naturali (solchi sottomammari) o in corrispondenza di cute pigmentata (areole mammarie). La qualità delle cicatrici varia con il passare dei mesi e dipende in gran parte dalla reattività cutanea individuale. Generalmente la loro visibilità diminuisce con il tempo. Inizialmente le mammelle possono apparire leggermente più alte del normale, in particolare quando le protesi vengono posizionate sotto i muscoli pettorali.
La sensibilità della pelle ed in particolare delle areole e dei capezzoli potrà rimanere alterata (diminuzione o perdita della sensibilità, formicolii) per un periodo di settimane o di alcuni mesi; assai di rado in modo permanente.
SECONDO METODO: AUMENTO DEL VOLUME DEL SENO CON UTILIZZO DI GRASSO AUTOLOGO
L’intervento di aumento del volume del seno con grasso autologo consiste nel prelievo di tessuto adiposo (grasso) da aree del corpo dove esso sia più abbondante e, dopo un breve trattamento di purificazione, nel reinserimento dello stesso in sede mammaria posizionandolo nel tessuto sottocutaneo (cioè nel normale strato di grasso presente tra la sute e la ghiandola mammaria, o dietro (e a volte nel contesto) al muscolo grande pettorale.Nel tessuto adiposo, come nel midollo osseo, sono presenti, accanto agli adipociti, delle cellule staminali totipotenti che hanno la possibilità di differenziarsi in cellule di diversi tessuti. Quando si esegue un trattamento di lipostruttura o trapianto di grasso, oltre agli adipociti si trasferiscono anche altre cellule.
Le cellule staminali trasferite stimolano la formazione di nuovi vasi capillari (neoangiogenesi) contribuendo ad un migliore trofismo locale dell'area dove si è eseguito il trapianto. La lipostruttura, intesa pertanto come trasferimento di cellule adipose, ma anche di cellule staminali, ha diversi obiettivi e potenzialità: riempimento, ristrutturazione ed anche rigenerazione. Il riempimento è dimostrato dall'incremento volumetrico, la ristrutturazione e la rigenerazione sono evidenziati dai miglioramenti della qualità dei tessuti cutanei e sottocutanei evidenti soprattutto in caso di trattamento di tessuti scarsamente irrorati come aree ulcerate, radiodermiti (come conseguenza della Radioterapia post quadrantectomia), radionecrosi e cicatrici di vario tipo.
Alcuni aspetti biologici del trasferimento di tessuto adiposo non sono però del tutto conosciuti e controllabili e questo comporta attualmente l'incapacità di stabilire quale sarà l'esatto volume residuo dopo il trasferimento di un determinato quantitativo di grasso e di conseguenza quale sarà l'effetto di riempimento ottenuto con un singolo intervento di lipostruttura. Pur con questi limiti la lipostruttura ha enormi potenzialità applicative nella chirurgia plastica ed in quella della mammella in particolare.
Si è discusso molto a livello scientifico sul rischio che la lipostruttura può determinare in termini di favorente la malattia neoplastica (rischio oncogenetico determinato dalle cellule totipotenti che in soggetti predisposti e ad alto rischio di neoplasia potrebbero favorire l’insorgenza di un tumore). Allo stato attuale in letteratura non vi sono evidenze scientifiche che supportino tali teorie, anzi questa tecnica non è stata associata ad un aumentato rischio oncogenetico sia in termini di nuova neoplasia ma nemmeno di recidiva in caso di un precedente tumore.
Altra problematica molto discussa era legata al fatto che gli artefatti cicatriziali intramammari dovuti ad esempio ad aree di liponecrosi, potessero in qualche modo essere confusi con la presenza di focolai di neoplasia mammaria (calcificazioni). Anche questo punto è stato superato e non vi è rilevanza in letteratura che gli artefatti dovuti alla tecnica chirurgica su esposta possano in qualche modo confondere un radiologo esperto nella diagnosi di una malattia primitiva.
MODALITA’ DI ESECUZIONE DELL’INTERVENTO
Nell'intervento di aumento del volume del seno con materiale autologo, il grasso è prelevato con speciali cannule dalle aree di accumulo del corpo (superficie esterna delle cosce, addome e fianchi, ginocchia, etc.) come in una lipoaspirazione, e reinserito nell’area mammaria sempre con piccole cannule. L’ intervento può essere effettuato in anestesia locale e sedazione o in anestesia generale e può richiedere un ricovero giornaliero (day-Surgery) o di 1-2 giorni.
Il grasso prelevato viene liberato dai liquidi e concentrato per migliorare le possibilità di attecchimento. L'inserimento nell’area mammaria è effettuato con un cannule molto sottili montate su siringa per distribuire il grasso in maniera uniforme in tunnels multipli e multidirezionali, per consentire un buon contatto tra il grasso trasferito e il tessuto sano circostante in grado di fornire il supporto vascolare necessario al grasso impiantato.
Mediamente solo circa il 40-60% del grasso trasferito attecchisce e pertanto sono necessari diversi interventi (da effettuarsi a distanza di circa 3-4 mesi) per raggiungere il volume desiderato. L'attecchimento del grasso nella mammella dipende dalla qualità di grasso trapiantato, dal numero di cellule staminali presenti, dalla modalità di inserimento e dalla vascolarizzazione del tessuto mammario. Il risultato del trapianto è da considerarsi definitivo dopo circa 3/4 mesi.
TECNICA MISTA (PROTESI E LIPOSTRUTTURA)
In alcuni casi particolari, la visibilità della protesi o le ondulazioni superficiali (rippling) possono essere migliorate ricorrendo ad una lipostruttura per inserire il grasso superficialmente nel sottocute al fine di mascherare la visibilità dei difetti di cui sopra.
A cura del dott. Mauro Schiavon, chirurgo plastico ed estetico
Opera a Udine presso il Policlinico "Città di Udine"
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